FORMULARIO DE PQRSD WEB

DATOS DEL SOLICITANTE *Estos campos son obligatorios

Tipo Identificación*
No. de Identificación (sólo números)*
1er Nombre o Razón Social*
2do Nombre
E-Mail*
Teléfono*
Dirección*
Departamento*
*Ciudad
Ocupación* IndependienteEmpleado(a)Funcionario(a) PublicoAma de CasaDesempleado(a)Jubilado(a)

DATOS DEL AFECTADO

Su PQRSD es de Salud?* SINO

DATOS DE LA SOLICITUD

Fecha (DD-MM-AAAA HH24:MI)
Forma de Ingreso*
Tipo de PQRSD*
Observación / Motivo de la Solicitud*

DOCUMENTOS - Adjunte hasta 50MB en total (PDF, JPG, TIF)

Anexos Adjuntos
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